随州市医疗保障局查处10起欺诈骗保典型案例

静心若雪

  2022年，随州市医疗保障局在定点医疗机构使用医保基金暨“三假”问题专项整治工作中，积极行动、主动出击，查处了一批违规违法使用医保基金的典型案例。涉及超标准收费、串换诊疗项目、过度诊疗、过度检查、虚构医药服务项目、入院标准过低等违法违规行为，现予以曝光。

案例一 冒用死亡人员参保信息骗保案

根据国家医保局相关要求，结合市卫健、公安、民政及各级定点医疗机构提供的死亡人员信息名单，随州市医疗保障局联合县（市）区医保局对全市冒用死亡人员参保信息骗取医保基金等违法违规行为进行全面排查，发现2019年4月30日至2022年6月30日期间，多家医院门诊、村卫生室、慢性病药店在接诊患者时，查验身份不严格，导致死亡人员家属冒用死亡人员医保卡套刷骗取医保基金。全市共查实违规问题848条，涉及死亡人员433人，查实违规医保基金支出3.16万元，现基金已全部追回，并责令定点医疗机构迅速整改到位。

案例二：参保人员虚开增值税发票重复报销医保基金案

2021年随州市审计局发现广水市城乡居民参保人杜某某存在虚开增值税发票重复报销医保基金问题线索。经当地医疗保障局调查发现：杜某某在务工地重复参加城镇职工基本医疗保险，并于2018年、2019年两次在深圳华侨医院就诊，住院费用统筹基金已即时结算。杜某某利用医保系统省际间信息不共享的漏洞，虚开深圳增值税发票在广水市医疗保障局重复报销168781.14元。目前当地医保局已向杜某某追回全部违规报销基金，并将案件情况移交至当地公安部门处理。

案例三：院外门诊滞留居民医保卡套刷医保基金案

2022年6月，群众举报广水市印台医院渡蚁桥门诊存在滞留城乡居民医保卡的问题。经核实：该门诊滞留城乡居民医保卡44张，在6个月的时间内，空刷医保卡虚构医药服务套取医保基金1767.81元。当地医疗保障局责令其退回违规金额并给予5倍的行政处罚，限期整改，并解除该门诊医保服务协议；对其负责人及相关责任人违法行为移送主管部门进行处理。

案例四：骨科高值耗材管理不善致医保基金损失案

2022年8月，广水市对全市涉及骨科高值耗材的5家医疗机构（广水市一医院、二医院、中医医院、广水阳光康复医院、广水蓝洋骨科医院）自2020年1月1日至2022年7月以来的骨科高值耗材的使用、进销存、收费等情况进行了专项整治。通过核实，发现医疗机构进、销、存对应不准确，收费数量大于出库数量，合格证件粘贴不到位，合格证规格与收费规格不一致等问题，共计涉及金额52914.24元。广水市医疗保障局依据相关规定，责令限期整改，并退回违规金额。

案例五：医疗机构药品违规加价纳入医保基金结算案

2022年8月，随州市曾都区医疗保障局在开展“三假”及不合理使用医疗保障基金专项整治全覆盖检查中，发现随州爱康住院患者费用清单中注射液氨曲南单价异常。经查，该院使用药品氨曲南注射液收费25元/支,而《国家组织药品集中采购平台》显示氨曲南注射液挂网招标价5.69元/支，该院属民营医疗机构可自主调节药品价格，但是超高的加价率增加了医保基金支出，涉及金额4246元。曾都区医疗保障局依据相关规定，责令限期整改，退回违规金额并处以1倍罚款。

案例六：医疗机构串换诊疗项目案

2022年8月，随州市曾都区医疗保障局在开展“三假”及不合理使用医保基金专项整治全覆盖检查中，发现随州安怡精神病专科医院串换诊疗项目,将精神科B类量表测查串换对应为日常生活能力评定进行收费，涉及金额5445元。曾都区医疗保障局依据相关规定，责令限期整改，退回违规金额并处以1倍罚款。

案例七：医疗机构违反诊疗规范过度诊疗问题

2022年11月，随州市曾都区医疗保障局依据湖北省医疗保障基金和“三医联动”改革专项审计提出的问题清单，对淅河镇大堰坡分院中医理疗项目定向透药治疗与穴位敷贴治疗同时收费问题进行核实。经核，2022年以来，淅河镇大堰坡分院在接诊康复科患者时，对使用康复理疗项目的患者同时收取定向透药治疗与穴位敷贴治疗两项同类项目费用，涉及金额14784元。曾都区医疗保障局依据相关规定，责令限期整改，退回违规金额并处以1倍罚款。

案例八 定点医疗机构串换诊疗项目、伪造医学文书、虚构医药服务案

根据国家医疗保障局会同公安部针对虚假医疗诈骗医保基金行为开展医保大数据分析线索，随州市随县医保局联合随县公安局调查发现，随县淮河镇卫生院在余某、黄某住院期间，伪造C反应蛋白、血分析、彩色多普勒超声等医学文书，并在余某死亡后继续计费，将外伤治疗项目串换为理疗项目，共骗取医保基金5004.6元。随县医疗保障局责令该院立即改正违法行为，退回医保基金，给予骗取金额2至5倍的行政处罚，并将涉嫌骗取医保基金的问题线索移送县公安局，处理结果抄告县纪委监委和县卫生健康局。

案例九：定点医疗机构挂床住院、伪造医学文书、违反治疗常规提供不必要的医药服务案

根据国家医疗保障局会同公安部针对虚假医疗诈骗医保基金行为开展医保大数据分析，发现随县草店镇卫生院住院患者周某、李某在2022年1月至8月期间有三次同时入院并同时出院的问题线索。随县医保局联合随县公安局调查发现，随县草店镇卫生院在周某、李某住院期间，伪造肝肾功能、血脂、TCD、血流变、彩色多普勒超声等医学文书及办理挂床住院，违反治疗常规提供其他不必要的医药服务，共骗取医保基金11317.37元。随县医疗保障局责令该院立即改正违法行为，退回医保基金，给予骗取金额2至5倍的行政处罚，并将涉嫌骗取医保基金的问题线索移送县公安局，处理结果抄告县纪委监委和县卫生健康局。

案例十:村卫生室伪造就诊记录骗取医保基金案

2022年3月29日，贺某向随县医保局举报，近三年其家属吴某未在唐县镇两水村卫生室就诊，但该村卫生室却有其家属就诊记录。经查实，该村卫生室负责人黄某在2022年1月、2月期间利用参保人吴某的身份信息，伪造就诊记录5次，伪造处方单5张，并纳入医保报销，骗取医保基金73.77元。随县医疗保障局责令该村卫生室立即改正违法行为，退回医保基金，给予骗取金额5倍的行政处罚，暂停6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。