案例曝光！涉及全县5家定点医疗机构

不想太累

       医保基金是群众的民生资金、红线资金，是百姓的救命钱，部分定点医药机构利用不法手段骗取医保基金，严重破坏了医保管理秩序，侵害了医保基金安全，影响了社会风气和危害了人民群众的切身利益。随县医保局近期查处了一批违法违规使用医保基金的典型案例，现将5起案例予以曝光。
       案例一：定点医疗机构串换诊疗项目、伪造医学文书、虚构医药服务案
随县某镇卫生院在住院患者余某、黄某住院期间，伪造C反应蛋白、血分析、彩色多普勒超声等医学文书，并在余某死亡后继续计费，将外伤治疗项目串换为理疗项目，共骗取医保基金5004.6元。随县医疗保障局责令该院立即改正违法行为，退回医保基金，给予骗取金额2至5倍的行政处罚。

       案例二：定点医疗机构挂床住院、伪造医学文书、违反治疗常规提供不必要的医药服务案
随县某镇卫生院住院患者周某、李某在2022年1月至8月期间有三次同时入院并同时出院的问题线索。经调查发现，该院在周某、李某住院期间，伪造肝肾功能、血脂、TCD、血流变、彩色多普勒超声等医学文书及办理挂床住院，违反治疗常规提供其它不必要的医药服务，共骗取医保基金11317.37元。随县医疗保障局责令该院立即改正违法行为，退回医保基金，给予骗取金额2至5倍的行政处罚。

       案例三：村卫生室伪造就诊记录骗取医保基金案
2022年3月29日，贺某向随县医保局举报，近三年其家属吴某未在唐县镇两水村卫生室就诊，但该村卫生室却有其家属就诊记录。经查实，该村卫生室负责人黄某在2022年1月、2月期间利用参保人吴某的身份信息，伪造就诊记录5次，伪造处方单5张，并纳入医保报销，骗取医保基金73.77元。随县医疗保障局责令该村卫生室立即改正违法行为，退回医保基金，给予骗取金额5倍的行政处罚，暂停6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。

       案例四：定点医疗机构未严格落实医保基金使用主体责任，查验就诊人员身份不严，导致冒用死亡人员参保信息违规享受医保待遇案
根据省医疗保障局办公室转发《国家医疗保障局办公室关于全面排查死亡人员参保信息骗取医保基金等违法违规行为的通知》（鄂医保办函〔2022〕4号）要求，结合卫健、公安、民政及各定点医疗机构提供的死亡人员信息名单，随县医疗保障局对全县参保人员冒用死亡人员参保信息骗取医保基金等违法违规行为进行全面排查并核实，2019年4月30日至2022年6月30日期间，有20家定点医疗机构存在冒用死亡人员参保信息骗取医保基金行为，涉及171人、439人次，共骗取医保基金9638元。基金已全部追回并责令定点医疗机构迅速整改到位。

        案例五：参保人利用虚假票据重复报销骗取医保基金案
2021年，市审计局审计发现参保人刘某某涉嫌通过虚假票据骗取医保基金。刘某某明知其丈夫谢某某已在深圳市报销医疗保险，仍使用伪造的医疗票据重复报销骗取医保基金，涉嫌构成诈骗罪。经公安机关核实，2019年5月至7月，刘某某的丈夫谢某某三次在深圳市就医，并在深圳市报销医疗保险后，使用伪造的医疗票据在随县重复享受医疗保障待遇，共骗取医保基金52686.74元。刘某某于2021年4月12日主动到随县公安局均川派出所投案，如实供述上述犯罪事实，对公诉机关指控的犯罪事实及罪名无异议，并退回骗取的医保基金。2021年7月，随县人民法院依据《中华人民共和国刑法》作出判决，被告人刘某某犯诈骗罪，判处有期徒刑二年，缓刑二年，并处罚金人民币五千元。
       随县医疗保障局温馨提醒广大参保人员切实增强法律意识，规范使用社会保障卡和医保电子凭证就医，自觉抵制不合理使用医保基金的违规违法行为。