曾都医院：【紧密型医共体建设进行时】专家助力，家医“赋能”，慢性病人群健康管理更有成效

王尽欢

曾都医院：【紧密型医共体建设进行时】专家助力，家医“赋能”，慢性病人群健康管理更有成效

“收缩压135mmHg，舒张压80mmHg，空腹血糖5.8mmol/L, 身高156cm，体重70kg, 血压控制满意，体质指数偏高，体重超重，需要继续监测血压，减脂减重，注意饮食控制。”“你的脚踝水肿考虑是服用降压药引起的，明天到南郊卫生院专家门诊来看看，进一步检查评估后，再帮你调整用药方案。”
10月21日早上7点半，在南郊马家榨卫生室重点人群体检现场，排起了长长的队伍，随州市曾都医院肿瘤科业务主任、南郊社区卫生服务中心副主任谢辉博士正在为一名高血压患者进行检查结果解答，指导用药，并开展个性化健康生活方式指导。面对居民拿着检查结果和药盒，反复咨询健康问题，谢博士都耐心细致地一一解答，直到患者满意地离开。

据了解，南郊社区卫生服务中心为做实做细基本公共卫生服务和家庭医生签约服务，利用这次秋季重点人群体检的机会，依托随州市曾都医院的专家团队，由最初的以中心和卫生室组合团队为主，发展到现在的“1+3+N”区镇村三级团队模式，即1名村（社区）干部，3名家庭医生（曾都医院专家、中心全科医生、乡村医生）参加，进村入户活动，为辖区居民开展防、筛、治、管服务。有了随州市曾都医院专家团队的入队助力，进一步拓展了家医履约服务内容，提高了基层的慢病服务和健康管理能力，实现了“早预防、早发现、早诊断、早治疗”，为群众提供坚实的健康保障。签约全人群33770人，签约覆盖率45.3%，签约慢性病患者、老年人、孕产妇、儿童、结核病等重点人群17821人，重点人群签约率82.8%。健康帮扶人群、计划生育特殊家庭、残疾人等应签尽签，签约率100%。

在南郊擂鼓墩社区张阿姨的家中，随州市曾都医院精神心理科副主任周浩随家庭医生团队上门随访，面对面与患者和家属沟通，让张阿姨认识到慢病管理的重要性，家属也一起参与进来，可以监督她按时服药，制定家庭食谱，限盐限糖饮食。从“孤独的病人”变成“全家人一起与疾病战斗”，进一步提高慢病管理的积极性和持续性。“专家的服务态度就是好，又有耐心，在家门口就能享受到三级医院专家的服务，避免了我们来回折腾，为曾都区医共体专家点赞。”张阿姨高兴地说到。为完善防、筛、治、管的完整服务链条，实现以治病为中心向以健康为中心转变，近年来，南郊社区卫生服务中心不断改进工作方法，优化服务模式。从"重治轻防"到"医防融合"，以慢性病健康管理为抓手，以家庭医生签约服务为载体，以曾都医院优质医疗资源为支撑，家医“赋能”，不断探索新的慢病管理综合防治模式，让群众在家门口就能享受到优质的基本医疗和基本公共卫生服务。